la comunicazione del rischio

L’eccesso di imaging diagnostico in cardiologia

Clara Carpeggiani, Istituto di Fisiologia clinica, CNR di Pisa.
Su Recenti Progressi in Medicina, Clara Carpeggiani riflette sull’eccesso della diagnostica per immagini in cardiologia: quali i rischi, quali i costi e cosa fare?

Riassunto. La diagnostica per immagini è la voce della spesa pubblica in più ripida ascesa negli ultimi dieci anni, che ha contribuito in modo rilevante all’incremento fuori controllo della spesa sanitaria. Si calcola che le procedure di immagine (radiologica, di medicina nucleare, ecografica o di risonanza magnetica) producano circa 5 miliardi di esami l’anno. Almeno un terzo di questi esami è parzialmente o totalmente inappropriato. Due terzi degli esami di imaging utilizzano radiazioni ionizzanti X o γ, provati cancerogeni: il relativo rischio a lungo termine di cancro secondario all’utilizzo delle procedure diagnostiche ionizzanti è stimato in circa il 10% nei Paesi industrializzati.
I cardiologi prescrivono o eseguono direttamente oltre il 50% di tutti i test di imaging, e sono quindi responsabili dei due terzi della dose effettiva totale data ai pazienti. La dose di radiazioni dovuta ai comuni esami cardiologici di imaging può essere significativa: 500 radiografie del torace per una scintigrafia da stress con sestamibi, 750 radiografie del torace per una TC multistrato, 1000 per una coronarografia con applicazione di stent.
Una conseguenza della mancata conoscenza della dose di radiazioni cui sono esposti i pazienti durante gli esami radiologici è che l’utilizzo improprio degli esami è inaccettabilmente alto in cardiologia, anche per procedure con alto carico radiante. Dosi maggiori corrispondono a maggiore rischio di cancro a lungo termine; non ci sono dosi sicure e tutte le dosi si sommano nel determinare il rischio cumulativo nel corso della vita. I medici dovrebbero adottare ogni possibile strategia per prescrivere al paziente il test più appropriato, al momento giusto e, se ionizzante, con la giusta dose di esposizione, come è stato suggerito dalla Food and Drug Administration nel 2010, con un’iniziativa volta a ridurre le esposizioni radiologiche secondarie a procedure mediche non appropriate. Questo si può ottenere implementando la strategia proposta nel 2010 dall’International Atomic Energy Agency che è basata sulle 3 A: audit (delle dosi somministrate); consapevolezza (poiché le dosi e i rischi delle procedure utilizzate sono sconosciute) e appropriatezza (poiché almeno un terzo delle procedure sono inappropriate). La regolare applicazione delle 3 A non è facilitata da un sistema sanitario che paga per volume e non per appropriatezza.
Conclusioni. Il miglioramento della consapevolezza radiologica porterà una riduzione degli esami inutili e della spesa sanitaria e migliorerà la qualità del sistema sanitario. Questo processo dovrà essere accompagnato da un modello innovativo di governance che non tagli la spesa sanitaria appropriata ma penalizzi la medicina dell’inutile. Le informazioni diagnostiche e prognostiche fornite dalle procedure di imaging quando appropriate sono immense e salvano molte vite. Al contrario, l’imaging non appropriato porta costi sempre più esorbitanti con benefici sempre più marginali e rischi potenziali fino all’errore medico.
Take home messages
Carpeggiani C. L’eccesso di imaging diagnostico in cardiologia. Recenti Progressi in Medicina 2014; 105: 93-9.

Eugenio Picano. Sillabario di radioprotezione per cardiologi. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2013.

 

 

 

 

 

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STRUMENTI DI CONDIVISIONE ETICA NELLA CURA DEL PAZIENTE INGUARIBILE

Sabato 20 aprile 2013 all’Auditorio INRCA  di Ancona si è tenuto l’evento

“Strumenti di Condivisione Etica nella Cura del Paziente Inguaribile” — Esperienze di volontariato, confronto con gli esperti, modelli organizzativi, proposte operative

organizzato dalla nostro Associazione. Gli atti possono essere scaricati dai link seguenti:

atti-aprile2013-parte1

atti-aprile2013-parte2

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l’infermiere di Rianimazione: equilibrio tra tecnologia ed etica

L’infermiere di Rianimazione: equilibrio tra tecnologia ed etica

Daniele Messi, Nadia Moroni, Andrea Pacenti

L’infermiere di rianimazione è chiamato a prestare assistenza ad una tipologia di paziente nel quale le complesse condizioni cliniche si uniscono a complesse problematiche di natura assistenziale.

Con questa relazione si intende riflettere su alcuni punti chiave che focalizzano l’attenzione sull’equilibrio tra tecnologia ed etica, un connubio che, se mal gestito, potrebbe portare a ricadute negative all’infermiere, al paziente e alla struttura che si trova ad erogare il servizio.

Il Paziente ricoverato in rianimazione, in molti casi, si trova in quella condizione “improvvisamente” in seguito ad un trauma o un malore ed a causa della loro criticità richiedono un supporto ed un controllo delle funzioni vitali.

La nostra realtà di degenza richiede interventi assistenziali che comprendono manovre dalle più basilari alle più avanzate.

All’infermiere di rianimazione sono richieste conoscenze specifiche, abilità pratiche e particolare attitudine. Anche in questo reparto gli infermieri si trovano ad instaurare un rapporto empatico con il paziente che li sottopone quotidianamente a numerosi rischi.

L’empatia che cerchiamo di esercitare non è sempre perfetta e sicuramente non vogliamo dare ricette magiche o formulare teorie ma si vuole far capire quale sforzo viene quotidianamente compiuto al fine di rendere equilibrato il rapporto tra tecnologia ed etica.

Durante la propria attività l’infermiere di rianimazione vive immerso in storie che lo portano a vivere una successione di avvenimenti, che non sono i suoi ma che rischia di vedere come tali. Potrebbe sentire il sovraccarico di lavoro, la mancanza di controllo sulle risorse necessarie per intervenire, il senso di impotenza rispetto alle richieste dell’utente  e del familiare.

Tutte queste sensazioni potrebbero portarlo ad avvertire che le sue aspettative non coincidono con la realtà e che il suo entusiasmo inizia a diminuire.

La difesa consiste nella costruzione di una corazza che sembra aiutarlo a stare lontano da frustrazione, apatia, atteggiamenti negativi verso gli utenti e verso il lavoro non accorgendosi che la protezione non lo aiuta anzi lo isola ed oltre a non stare correttamente a fianco al paziente. L’infermiere così non riesce a vedere quali sono gli elementi positivi che dovrebbero aiutarlo a mantenere ad alto livello entusiasmo ed aspettative.“La corazza ti chiude la vista e a volte non permette di accorgerti dell’importanza di uno shampoo…..”

 

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infermiere di comunità

Infermiere di comunità

Serafin Caneda D’Ambrosi

La prestazione infermieristica va intesa come un mezzo e non come un fine.
L’infermieristica di comunità costituisce un nuovo ruolo per gli infermieri che operano sul territorio, dove la risposta ad un bisogno di assistenza infermieristica va oltre la semplice prestazione tecnica. È una modalità assistenziale innovativa che coinvolge attivamente tutti i soggetti della società civile, attiva nuove forme di integrazione socio-sanitaria, amplia il contatto tra istituzioni e cittadini, e promuove nuove risposte assistenziali a nuovi bisogni.

La metodologia di questo nuovo ruolo passa inevitabilmente attraverso l’utilizzo di due fondamentali paradigmi della scienza infermieristica moderna:
A) Il processo scientifico applicato alle cure infermieristiche: ovvero il processo di assistenza infermieristica o processo di nursing in tutte le sue fasi. Adopera la tassonomia NNN (Nanda, NIC,NOC), il nostro linguaggio universale e standardizzato. Si avvale del modello teorico di Marjory Gordon e i suoi 11 modelli funzionali della salute come metodologia di accertamento.
B) L’approccio relazionale e il modello ecologico-sistemico: superando modalità tecnico-prestazionali lasciano indietro paradigmi biomedici e il neo-meccanicismo iper-specialistico.

Le conclusioni finali mostrano che l’ Infermieristica di comunità è in grado di garantire alla persona e alla comunità un’assistenza globale di qualità. Sviluppa il ruolo sociale della professione dell’infermiere, valorizzando e promuovendo funzioni distintive nuove ed altamente professionalizzanti. Responsabilizza la comunità nella gestione del proprio patrimonio di salute, rendendola partecipe nella logica del dono anziché del mercato.

 

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storie di pazienti

 

Storie di Pazienti. Renato Coletta Presidente di “etucomestai”.

Il Presidente di “etucomestai” presenta l’associazione e ne illustra sinteticamente l’attività rivolta ai pazienti critici.

Descrive le differenze tra le terapie in ospedale e la cura a domicilio, con riferimento anche al coinvolgimento personale e dei sentimenti. L’ospedale lavora in maniera essenziale e non può perdere tempo, ha l’interesse di dimettere prima possibile i pazienti mettendo in sicurezza quelli a rischio, magari con programmi terapeutici impegnativi e con scarsa attenzione al recupero, anche a scapito della loro qualità di vita a domicilio; non sempre viene convocata l’UVI e redatto il PAI, quindi le istituzioni territoriali sono spesso impreparate ad assistere le situazioni più complesse e il disagio ricade prevalente sui pazienti e sulle famiglie. La comunicazione è difficile, l’informazione è incompleta, l’integrazione fra territorio ed ospedale rara. A casa la brusca frenata; l’intensività, perfettamente funzionante nei reparti ospedalieri, si deve confrontare con l’approssimazione, mancanza di presidi e persone poco abituate, nasce un senso di ansia nell’idea di non essere sufficientemente confortati dalle istituzioni, d’altra parte si torna ad una medicina più umanizzata che magari ascolta quello che non si poteva percepire nella convulsa realtà ospedaliera.

Le storie spesso sono simili ad avventure, proprio come quelle di Pinocchio, piene di contrattempi, difficoltà, burocrazia ma anche di incontri e di umanità.

La storia di Carlo, 74 anni, BPCO più cardiopatia ischemica è paradigmatica per quanto riguarda difficoltà sia cliniche che familiari e socio economiche, ma lo è anche per gli aspetti di amicizia e solidarietà che si instaurano, per il tentativo di umanizzare il percorso creando prospettive di miglioramento della qualità di vita attraverso una spigolosa insistenza alla progressione che distoglie il paziente dalla reale inclinazione a “lasciarsi andare” e a cedere alla malattia. La tecnica degli step per scommessa è stata quasi automatica anche venendo incontro alla personalità del paziente. Il decesso avviene in ospedale dove è ricoverato per insufficienza respiratoria secondaria a processo infettivo polmonare complicata da infarto miocardico. E’ stato seguito a domicilio per circa un anno. Abbiamo imparato che è importante organizzare un programma che coinvolga direttamente il paziente e la sua famiglia perché questo diventa un vincolo positivo per tutti.

La storia di Giovanni, 78 anni, SLA in progressione, personalità un po’ burbera e con intelligenza vivace, abituata a gestire responsabilità importanti, che non accetta passivamente una malattia così devastante ma che riesce a mantenere affermata la sua affettività profonda nei confronti della famiglia.I ricoveri che si rendono necessari possono essere pericolosi e pieni di contraddizioni e con conseguenze talvolta sconcertanti, mettono a dura prova il carattere e la pazienza di Giovanni e della sua famiglia che però non perdono mai la determinazione di andare avanti. Alla fine, dopo circa un anno e mezzo, l’ultimo aggravamento è stato gestito a casa dove il paziente è deceduto secondo la sua volontà e in maniera serena. Abbiamo imparato che a casa si possono prevenire le infezioni anche in pazienti delicati ed evitare ricoveri impropri; abbiamo imparato quanto sia importante la sinergia con le varie figure professionali, in particolare con le fisioterapiste; abbiamo imparato che non c’è disagio, per quanto profondo, che possa ridurre i sentimenti.

Le storie narrate dovrebbero avviare e stimolare la discussione facendo riferimento alle risorse già esistenti e forse non sempre utilizzate appieno, nell’interesse della migliore gestione domiciliare del paziente cronico e del risparmio sociale.

 

 

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STRUMENTI DI CONDIVISIONE ETICA

NELLA CURA DEL PAZIENTE INGUARIBILE

Esperienze di volontariato, confronto con gli esperti,

modelli organizzativi, proposte operative

 Sabato 20 aprile 2013

Auditorium INRCA

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20′ Convegno SICP Bologna

Nei giorni 27-30 Ottobre 2013 si terrà il 20′ Convegno della Società Italiana di Cure Palliative.

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